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Miércoles, 02 de julio de 2003
Emergencias en el Tercer Mundo: la "Medicina Humanitaria" (Y II) 
Por J. A. Bastos

Sala de espera de un consultorio africano
Sala de espera de un consultorio africano
Por su orientación y finalidad, las acciones de ayuda son fundamentalmente de dos tipos: Desarrollo y emergencias. Los programas de desarrollo buscan mejorar de manera sostenible las condiciones de vida “basales” de las poblaciones crónicamente desfavorecidas, dotándolas de capacidades para que, a largo plazo, puedan mejorar su situación por sí mismas. Las intervenciones de emergencia buscan paliar a corto plazo un deterioro brusco de las condiciones de vida. Referido a la salud, el objetivo es controlar un exceso de mortalidad evitable. El término “humanitario” se refiere más al marco conceptual de la mayoría de las intervenciones de emergencia y hace referencia al espectro que va desde la asistencia a las víctimas de las emergencias hasta el testimonio y la denuncia de su situación.

Se necesita alta motivación y entrega para trabajar asistiendo a las poblaciones que sufren las situaciones más difíciles, pero eso no es suficiente. Para poder aportar esta asistencia de manera eficaz y lograr algo más allá de la satisfacción de la propia conciencia o un simple acompañamiento en el sufrimiento, es imprescindible la mejor calidad técnica posible en este trabajo. Las prácticas habituales en el ejercicio de lo que podríamos llamar la “medicina humanitaria” se basan en los principios de asistencia sanitaria de calidad y las adaptaciones que, a través de la experiencia, han demostrado ser eficaces. La “medicina humanitaria” es un gran reto no solo personal, sino también profesional.

Como habíamos mencionado las áreas de actuación más importantes son:

• Poblaciones desplazadas y refugiados
• Epidemias
• Hambrunas
• Conflictos armados.


ATENCIÓN A REFUGIADOS Y POBLACIONES DESPLAZADAS

El número de refugiados en el mundo fue de 5 millones en 1980. Según el Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) , en 1997 más de 22 millones de personas huyeron de guerras o persecuciones y dependieron de la ayuda de la comunidad internacional para su supervivencia. La asistencia a poblaciones que lo han dejado todo y huyen por su supervivencia supone aportar a grandes grupos todo lo necesario para cubrir sus necesidades básicas: Comida, agua, cobijo, asistencia sanitaria de todos los niveles, sistemas de evacuación de excretas, combustible para cocinar, etc.
Inmediatamente después de los desplazamientos, las poblaciones que los sufren experimentan un incremento en su mortalidad que puede ser de 5 hasta 80 veces superior a su situación previa3. Este aumento es normalmente el doble entre los menores de 5 años que constituyen el grupo de riesgo más evidente en estas situaciones. Las principales causas de mortalidad en desplazamientos en países del tercer mundo son fácilmente tratables o evitables: Diarreas, sarampión, infecciones respiratorias agudas y malaria. Entre las poblaciones civiles desplazadas en países europeos (ex-Yugoslavia, Georgia...) las heridas de guerra constituyen la primera causa de mortalidad. Deben iniciarse lo más pronto posible programas de asistencia, dando prioridad a actividades que de la manera más eficaz, tengan un impacto en la disminución de la mortalidad.

Se distinguen dos fases en las situaciones desplazamiento de poblaciones :

•fase de emergencia, durante la cual la Tasa Bruta de Mortalidad (TBM) es superior a la anterior al desplazamiento o bien a 1 por día y por 10.000 personas .

•fase de post-emergencia, cuando la TBM vuelve a estar dentro de límites normales.

Durante la fase de emergencia, las medidas más eficaces para controlar la mortalidad son :

1. Valoración inicial (para definir las necesidades tan exactamente como sea posible).

2. Vacunación de sarampión.

3. Agua y saneamiento (mínimo 10 l/persona/día y una letrina para cada 20 personas).

4. Comida (ración mínima: 2.100 Kcal/persona/día) y tratamiento de la malnutrición.

5. Cobijo.

6. Asistencia médica en la fase de emergencia.

7. Control de las enfermedades transmisibles y epidemias.

8. Sistema de información sanitaria (datos de mortalidad y morbilidad).

9. Personal local: Selección y formación.

10. Coordinación (con todos los demás actores de la asistencia presentes).



La asistencia sanitaria a refugiados es, principalmente, curativa, con una estandarización y definición precisa de estructuras y niveles asistenciales , de criterios diagnósticos y pautas terapéuticas. Esta estandarización permite simplificar toda la logística y facilita el aprendizaje con un resultado final de aumento de la eficacia.

Los criterios diagnósticos clínicos, única herramienta disponible en la mayoría de las ocasiones, se agrupan y estandarizan en forma de “definición de caso”, para cada causa de morbilidad y mortalidad. Esto tiene la doble utilidad de diagnóstico individual y de base del sistema de vigilancia epidemiológica.

La estandarización de la terapéutica se basa en la “política de medicamentos esenciales” preconizada por la OMS y que impulsa la utilización de una lista restringida de medicamentos, con los que es posible tratar de manera adecuada la inmensa mayoría de los problemas de salud. Basándose en años de experiencia, OMS, MSF y Cruz Roja elaboraron el “Kit sanitario de urgencia” para cubrir las necesidades de 10.000 personas durante 3 meses , que actualmente es la base de la respuesta rápida a las necesidades de asistencia sanitaria de poblaciones desplazadas. Es utilizado por todas las organizaciones humanitarias y conocido por la mayoría de los profesionales de salud del tercer mundo, lo que agiliza mucho su utilización.

A partir de esta lista definida de medicamentos, que siempre se presentan como genéricos en envases grandes (1.000 comprimidos habitualmente), se elaboran protocolos de tratamiento, adaptados a la morbilidad y al nivel de formación /decisión del personal local.

Las nuevas tendencias en asistencia a refugiados se centran en la inclusión en la fase de emergencia de dos aspectos considerados como no urgentes: La “salud mental” y la “salud reproductiva” (atención prenatal, planificación familiar, ETS/VIH-SIDA).


EPIDEMIAS

Las epidemias causadas por enfermedades transmisibles, cuando desbordan la capacidad asistencial del entorno en que se producen, resultan en una excesiva mortalidad evitable. Todas las situaciones de deterioro del sistema de salud por penuria económica o conflicto, aumentan la posibilidad y el impacto negativo de las epidemias. Las condiciones de hacinamiento, falta de higiene y desplazamiento (con exposición a agentes para los que no hay “inmunidad de la población”) hacen que las epidemias sean un riesgo importante en los campos de refugiados o desplazados.

A pesar de la posibilidad de prevención (mediante mejora de los sistemas de agua, saneamiento ambiental, vacunación, control de vectores), de detección precoz (mediante sistemas de vigilancia y alerta epidémica) y de anticipación (a través de preparación, planes de contingencia), las epidemias suceden.

Las actividades a desarrollar en caso de epidemias se dirigen principalmente a:

1. Confirmar y seguir la evolución de la epidemia.

2. Controlar la transmisión (disminuir el número de casos).

3. Disminuir la mortalidad.


La confirmación de la epidemia requiere normalmente de diagnóstico de laboratorio, pero el seguimiento se basa en el recuento de los pacientes que cumplan la “definición de caso” que se utilice. Para monitorizar la evolución de la epidemia se recogen los casos con información básica (edad, sexo, zona geográfica, severidad, …) y se analiza la información semanalmente (las variaciones entre días pueden ser poco indicativas de la tendencia), calculándose la Tasa de Ataque (nº de casos / población expuesta) y la Tasa de Letalidad (nº de muertos por la enfermedad / nº de casos). Este análisis debe orientarnos a zonas o grupos de más riesgo donde concentrar los esfuerzos.

El control de la transmisión de la enfermedad depende del mecanismo de transmisión de ésta, pero puede agruparse en tres grupos principales:

- Control del agua y medidas higiénicas, para las epidemias que se transmiten por vía orofecal (cólera, disentería por Shigella Sd1).

- Vacunación, para aquellas enfermedades para las que exista una vacuna eficaz (sarampión, meningitis, fiebre amarilla). La organización de “campañas masivas de vacunación” es la forma más eficaz de detener la progresión de una epidemia. Con un buen apoyo logístico, la forma de organizar una campaña desarrollada con la experiencia, permite que un equipo formado por unas 15 personas, supervisado estrechamente por un voluntario expatriado, pueden llegar a vacunar más de 2.000 personas por día .

- Control de vectores (dengue, tifus exantemático, peste).

En casi todos los casos, la educación sanitaria de la población también contribuye a disminuir la transmisión.

La disminución de la mortalidad mediante el tratamiento de los casos, es la actividad más importante en aquellas enfermedades para las que existe un tratamiento eficaz. La búsqueda de protocolos de tratamiento sencillos y eficaces y la creación de estructuras que permitan el tratamiento correcto de un gran número de pacientes, son las claves para poder tener un impacto en la Tasa de Letalidad mediante la intervención.

A continuación se describen las características principales de la respuesta a las enfermedades epidémicas más frecuentes:

Sarampión: Enfermedad infantil benigna en el mundo desarrollado que en campos de refugiados y zonas urbanas del tercer mundo puede llegar a una letalidad del 20%. Su estrecha relación con la malnutrición hace que tenga una mortalidad indirecta superior. Se controla mediante vacunación a todos los niños de 6 meses a 15 años, en campaña masiva si ya se ha producido la epidemia, o sistemáticamente al ingreso en el campo de refugiados. La vacunación contra el sarampión está considerada como una de las acciones prioritarias a llevar a cabo para controlar la mortalidad en un campo de refugiados.

Cólera: Con una organización que permita el tratamiento adecuado y temprano de los casos severos, con algo tan sencillo como la rehidratación, la letalidad por cólera disminuye de más del 25% al 2% . Esto se consigue creando o adaptando una estructura asistencial que permita el tratamiento eficaz, incluso cuando hay gran acumulación de casos en poco tiempo. Debe organizarse muy bien la desinfección y tratamiento de residuos, para evitar que se conviertan en un punto importante de difusión de la enfermedad.

Meningitis meningocócica: Produce epidemias cíclicamente en los países del “cinturón de la meningitis” en el África subsahariana. La vacunación masiva puede detener su progresión. Para su tratamiento se utiliza el cloranfenicol en suspensión oleosa administrado por vía intramuscular, que es eficaz y permite tratar a la mayoría de los casos de manera ambulatoria, reservando la hospitalización para los casos severos.

Disentería bacilar: Se producen epidemias por Shigella Sd1 en África central, afectando sobre todo a refugiados. El control de su transmisión es muy difícil y su tratamiento también, por la resistencia a los antibióticos (que son la piedra angular del tratamiento) que aparece con mucha rapidez. En muchas zonas ya solo es sensible a Ciprofloxacina.



HAMBRUNAS

A pesar de la previsibilidad de las sequías y del complejo sistema internacional de ayuda alimentaria, se siguen produciendo hambrunas, en su mayoría relacionadas con conflictos y desplazamientos de poblaciones. La malnutrición afecta sobre todo a la población infantil, produciendo un aumento en la mortalidad y secuelas en el desarrollo físico y psíquico.
Para conocer la situación nutricional de una población, se valora sólo a los menores de 5 años, porque son el sector más sensible. El diagnóstico individual de malnutrición aguda se hace calculando la proporción del peso respecto a la talla (P/T) , comparado con un estándar de población mundial y expresado en porcentaje de la mediana o como desviación típica. Si el P/T de un individuo es menor de 70% (o de -3 SD) o presenta edema bilateral en miembros inferiores, decimos que padece “malnutrición aguda severa”, que se acompaña de una mortalidad en torno al 30%. Si el P/T es entre 80% y 70% (-2 y -3 SD) tenemos la “malnutrición aguda moderada”. Para saber la prevalencia de malnutrición aguda en una población, el método utilizado es la realización de una “encuesta nutricional”, tomando (mediante “muestreo por racimos”) una muestra aleatoria de los niños menores de 5 años.

La respuesta a una situación de carencia de comida y malnutrición puede ser uno de los siguientes programas:
•Distribución de Ración General
•Programa Nutricional Suplementario
•Centro Nutricional Terapéutico

La Ración General es la ración básica que se entrega a todo individuo que depende de la ayuda alimentaria para comer. Habitualmente consiste en 400 gr. de un cereal, 50 gr. de una leguminosa, 40 gr. de aceite vegetal y otros productos como sal. Esto aporta unas 2.100 Kcal por persona y día, que está considerado el mínimo, pero es de muy escaso valor en micronutrientes .

Los Programas Nutricionales Suplementarios tienen como objetivo prevenir la malnutrición severa, dirigiéndose a los niños con malnutrición moderada, embarazadas y madres lactantes (“targeted Supplementary Feeding Programs”) o a todos los niños menores de 5 años (“blanket SFP”). Normalmente aportan un complemento de unas 1.000 Kcal a la ración general, particularmente cuando ésta es insuficiente.

Los Centros Nutricionales Terapéuticos son centros de tratamiento de la malnutrición severa. Con una asistencia de 24 h al día, los CNT dan una terapia nutricional muy protocolizada (inicialmente 100 Kcal/Kg/día, máximo 3 gr. de proteinas/Kg/día, en 8 - 12 tomas. En una segunda fase 200 Kcal/Kg/día con 5 gr. de proteínas/Kg/día, 6 tomas) y una asistencia médica casi intensiva para poder hacer frente a todas las infecciones y complicaciones electrolíticas que sufren estos niños.

Las últimas líneas de investigación operacional en nutrición intentan encontrar la manera más eficiente de aportar todos los micronutrientes que faltan en la dieta aportada en las raciones generales.


VÍCTIMAS DE CONFLICTOS ARMADOS

Los conflictos armados producen desplazamientos de población, destrucción de infraestructuras y heridos. Todo ello siempre en un entorno muy inestable e inseguro.
En los conflictos bélicos de los últimos años, la proporción de víctimas civiles ha aumentado. En las guerras del último decenio, el 90% de las víctimas son civiles y la primera causa de morbimortalidad entre los civiles han sido las lesiones relacionadas con las armas (minas, heridas de bala, heridas por explosión de bomba).

La secuencia asistencial para un herido de guerra es la siguiente: Estabilización (primeros auxilios), evacuación, triage, cirugía y postoperatorio.
En un entorno ideal o con un despliegue de medios del que solo es capaz la medicina militar, la calidad de la cirugía es un factor muy importante en la supervivencia y secuelas. En los conflictos recientes, donde los civiles no tienen acceso a la cirugía, en los que los hospitales no son respetados por los combatientes y están seriamente dañados, el impacto de la cirugía no es tan importante. La estabilización inicial y el postoperatorio son puntos mucho más críticos. Al no poder garantizar nunca la limpieza de la herida, la cura de las heridas por proyectiles o esquirlas se hace siempre con debridamiento y sutura primaria retardada .

Una profunda revisión de la eficacia de sus intervenciones ha llevado al Comité Internacional de la Cruz Roja (organismo con más experiencia en asistencia a heridos de guerra) a proponer la posibilidad de hacer “tratamiento no quirúrgico” de las heridas de guerra (control de la hemorragia, de la infección y estabilización de fracturas) en aquellos casos en que no se pueda garantizar una cirugía y unos cuidados post-operatorios de calidad .


CONCLUSIONES

La atención a las víctimas de las peores situaciones que están sucediendo en el mundo no es fácil. Además de una gran motivación, es necesario un sólido soporte técnico y científico que garantice la mejor calidad posible en la asistencia prestada. Es imprescindible una formación específica para aquellos que quieran trabajar en este campo.

Inevitablemente, durante le ejercicio de la “medicina humanitaria” se es testigo de situaciones extremadamente injustas, a veces producto de catástrofes naturales o del reparto de la riqueza en el mundo. Otras veces se es testigo de atrocidades, de violaciones de los derechos humanos o de la violación del derecho internacional que protege a los refugiados. Es conveniente no ignorar este aspecto porque puede aparecer bruscamente, con un impacto negativo no solo en el trabajo cotidiano, sino también en la propia estabilidad psíquica. Pero sobre todo es el deber ético ineludible, como el de cualquier profesional de la salud para con sus pacientes, de aliviar el sufrimiento y restaurar la dignidad, contribuyendo así a la justicia.
 

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